幼儿
资料

姓名

性别

出生日期

贴照片处

籍贯

户籍

申请班级

儿童身份证号

户口所在地

          省                  市               区              街道                                                                                        
（请填写详细信息）

生源
类别

1.（ ）八仙岭华庭学区户籍。      2.（   ）龙岗区户籍。  3. （   ）深圳市                   区户籍。   4.（   ）非深户籍。

是否
上过
幼儿园

（ ）是 （ ）否

曾上过                                             幼儿园

有无过敏史、有无特殊疾病

健康状况

父母
（或监护人）资料

姓名

与儿童关系

工作单位

联系电话

是否深户

是否缴纳社保

父亲身
份证号

母亲身
份证号

在深
居住
情况

现家庭
住址

               市               区               街道                社区                                        路                                        

住房
性质

○学区购房 ○学区祖屋  ○自建房 ○集资房 ○集体宿舍  ○租房 ○其他（        ）

住房
时间

家中子女情况

幼儿本人是第（   ）胎，家中子女数（   ）人。

○独生子女   ○政策内或全面二孩  ○政策外但已接受处理   ○非独生子女

家长要求和嘱托

郑重承诺

本人保证以上所填写的所有信息均真实有效，否则愿意自动退学并承担相应后果。

家长签名 ：                                                                                                                      填表日期：